Safra Yolları Kanseri

21.03.2024

SAFRA YOLLARI KANSERİ

TANI VE TEDAVİSİ

Safra yolları kanseri safra yollarının içini kaplayan hücrelerden kaynaklanan nadir fakat ciddi bir kanser türüdür. Bu kanser türü genellikle kolanjiyokarsinom olarak bilinir ve safra yollarının karaciğer içindeki (intrahepatik) veya dışındaki (ekstrahepatik) bölümlerini etkileyebilir. Safra yolları kanseri özellikle ileri evrelerde teşhis edildiğinde tedavisi zor olabilir, çünkü bu kanser türü genellikle belirgin semptomlar vermeden sessizce ilerler. Erken evrede teşhis edildiğinde, cerrahi müdahale ile tümörün çıkarılması en etkili tedavi yöntemi olabilir. Ancak, çoğu vakada kanser teşhis edildiğinde yayılmış olur ve bu durumda tedavi seçenekleri sınırlıdır. Safra yolları kanserinin önemi, hem nadir görülmesi hem de teşhis ve tedavisinin zorluğu nedeniyle artmaktadır. Bu durum bu kanser türüne yönelik farkındalığı ve erken teşhisin önemini vurgular. Risk faktörlerinin anlaşılması erken teşhis yöntemlerinin geliştirilmesi ve etkili tedavi stratejilerinin oluşturulması, bu alandaki araştırmaların ana odak noktalarındandır.

RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

Safra yolları kanseri nadir görülen bir kanser türü olup, çeşitli risk faktörleri ile ilişkilendirilebilir. Bu faktörler arasında en önemlileri şunlardır:

Primer Sklerozan Kolanjit (PSC): Bu kronik karaciğer hastalığı, safra yolları kanseri gelişme riskini önemli ölçüde artırır.

Kronik Safra Yolu Enfeksiyonları: Özellikle Güneydoğu Asya'da yaygın olan bazı parazitik enfeksiyonlar (örneğin, Opisthorchis viverrini ve Clonorchis sinensis) safra yolları kanseri riskini artırabilir.

Safra Taşları ve Safra Kesesi Hastalıkları: Uzun süreli safra taşı varlığı ve diğer safra kesesi hastalıkları, safra yolları kanseri riskini artırabilir.

Konjenital Safra Yolu Anomalileri: Doğuştan gelen safra yolu anormallikleri, safra yolları kanseri riskini yükseltebilir.

Aile Geçmişi ve Genetik Yatkınlık: Safra yolları kanseri öyküsü olan ailelerde, kanser gelişme riski daha yüksek olabilir.

Yaş ve Cinsiyet: Safra yolları kanseri, genellikle yaşlı bireylerde ve erkeklerde daha sık görülür.

Kronik Hepatit ve Karaciğer Sirozu: Kronik hepatit B veya C enfeksiyonu ve karaciğer sirozu safra yolları kanseri riskini artırabilir.

Kimyasal Maruziyet: Bazı endüstriyel kimyasallara (örneğin, thorotrast gibi radyolojik kontrast maddeler) uzun süre maruz kalmak safra yolları kanseri riskini artırabilir.

Sigara İçmek: Sigara kullanımının safra yolları kanseri riskini artırdığına dair kanıtlar bulunmaktadır.

Bu risk faktörleri, safra yolları kanseri gelişme olasılığını artırabilir, ancak her bireyde farklılık gösterebilir. Risk faktörlerine sahip olan bireylerde erken teşhis için düzenli sağlık kontrolleri ve gerekirse tarama testleri önerilir.

Resim 1. Safra yolları kanserinde iştah kaybı, bulantı, kusma ve sarılık gibi çok sayıda şikayet görülebilir.

NASIL OLUŞUR ?

Safra yolu kanseri, genellikle safra kanallarının iç yüzeyini kaplayan hücrelerden kaynaklanan bir kanser türüdür ve bu hücrelerde meydana gelen genetik ve moleküler değişiklikler sonucu gelişir. Kanser gelişiminin başlangıcında, safra kanallarının epitel hücrelerinde DNA hasarı oluşur. Bu hasar, çeşitli çevresel ve genetik faktörlerden kaynaklanabilir. Örneğin, kronik inflamasyon, safra taşları, primer sklerozan kolanjit (PSC) gibi safra kanalı hastalıkları veya bazı parazitik enfeksiyonlar, hücrelerde oksidatif stres ve DNA hasarına yol açarak kanser gelişimini tetikleyebilir. DNA'daki bu hasarlar, hücrelerin kontrolsüz bir şekilde bölünmesine ve tümör oluşumuna neden olan genetik mutasyonlara yol açabilir. Ayrıca, bu süreçte hücrelerin normal programlı ölüm mekanizmaları (apoptoz) bozulur ve anormal hücrelerin hayatta kalması sağlanır. İlerleyen safhalarda, bu anormal hücreler çoğalarak safra kanallarını tıkayabilir ve çevre dokulara yayılabilir. Safra yolu kanserinin gelişimi bu şekilde karmaşık bir dizi biyolojik değişikliklerin sonucudur ve bu değişiklikler, kanserin tanı ve tedavisinde önemli hedefler sunar.

BELİRTİLERİ NELERDİR ?

Safra yolları kanseri özellikle başlangıç aşamalarında belirti vermeyebilir, ancak ilerledikçe çeşitli bulgular ortaya çıkabilir. Bu belirtiler hastadan hastaya değişiklik gösterebilir, ancak en yaygın bulgular şunlardır:

Sarılık (İkter): Safra yolları kanseri, safra akışını engelleyebilir, bu da cilt ve gözlerin beyazlarında sararmaya neden olur.

Karın Ağrısı: Genellikle üst karında sağ tarafta ağrı hissedilebilir ve bu ağrı sırt ve omuzlara da yayılabilir.

Kilo Kaybı: Açıklanamayan ve istemsiz kilo kaybı, safra yolları kanseri dahil birçok kanser türünün yaygın bir belirtisidir.

İştahsızlık: İlerleyen safhalarda iştah azalması görülebilir.

Karanlık İdrar ve Açık Renkli Dışkı: Safra akışındaki tıkanıklık, idrarın koyulaşmasına ve dışkının normalden daha açık renkte olmasına neden olabilir.

Kaşıntı: Ciltte genel bir kaşıntı, safra tuzlarının cilt altında birikmesi ile ilişkilendirilebilir.

Ateş ve Titreme: Bazı durumlarda enfeksiyon belirtileri olarak ateş ve titreme görülebilir.

Karında Şişkinlik: Karın bölgesinde gaz, şişkinlik veya rahatsızlık hissi olabilir.

Bu belirtilerin her biri safra yolları kanserinin kesin işareti olmasa da, özellikle risk faktörlerine sahip bireylerde dikkate alınmalıdır. Herhangi bir endişe verici semptom fark edildiğinde, erken teşhis ve tedavi için bir sağlık profesyoneline danışmak önemlidir. Safra yolları kanseri genellikle ileri evrelerde teşhis edildiğinden, bu tür belirtilerin erken tanımlanması hayati önem taşıyabilir.

TANISI NASIL KONULUR?

Safra yolu kanserinin tanısı genellikle zor olabilir çünkü erken aşamalarda belirgin semptomlar göstermeyebilir. Tanı süreci hastanın semptomları, tıbbi öyküsü ve fiziksel muayene bulguları ile başlar. İlk adım olarak, kan testleri yapılır; bu testler karaciğer ve safra yollarının fonksiyonlarını kontrol eder ve anormalliklere işaret edebilir. Özellikle karaciğer fonksiyon testleri ve tümör işaretleyicileri (örneğin, CA 19-9) önemlidir. Görüntüleme testleri tanının önemli bir parçasıdır ve ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) ve endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) gibi yöntemler kullanılabilir. Bu görüntüleme testleri safra yollarındaki tümörleri, daralmaları ve safra akışındaki engelleri belirleyebilir. Gerekli görüldüğünde, safra yollarından biyopsi alınarak tümörün varlığı ve tipi doğrulanabilir. Tanı süreci aynı zamanda, hastalığın yayılımını ve evresini belirlemek için ek testler gerektirebilir.

PATOLOJİK TİPLERİ NELERDİR?

Safra yolları kanseri, esas olarak kolanjiokarsinom olarak bilinir ve bu kanser türü, safra yollarının farklı bölgelerinde gelişebilen çeşitli patolojik tiplere ayrılır. Bu tipler şunlardır:

İntrahepatik Kolanjiyokarsinom: Karaciğerin içindeki safra kanallarında gelişir. İntrahepatik kolanjiyokarsinom, safra yolları kanserlerinin daha az yaygın bir türüdür ve genellikle hepatosellüler karsinomdan farklı olarak değerlendirilir.

Ekstrahepatik Kolanjiokarsinom: Karaciğerin dışındaki safra kanallarında gelişir ve iki alt kategoriye ayrılır:

Perihiler (Hilar) Kolanjiokarsinom: Safra kanallarının karaciğerden çıktığı bölge olan hilusta gelişir. Bu tür, "Klatskin tümörü" olarak da bilinir ve en yaygın safra yolu kanseri türüdür.

Distal Kolanjiokarsinom: Safra kanallarının daha alt kısımlarında, özellikle pankreasa yakın bölgelerde gelişir.

Safra Kesesi Kanseri: Teknik olarak safra yolu kanseri olarak sınıflandırılmasa da, safra kesesi kanseri de safra yolları ile ilişkilidir ve benzer risk faktörleri ve patolojik özellikler gösterir.

Her bir patolojik tip kanserin yayılımı, tedavi seçenekleri ve prognoz açısından farklılıklar gösterir. Örneğin intrahepatik kolanjiokarsinomda genellikle daha agresif seyir gösterirken, hilus bölgesindeki tümörler cerrahi müdahale için daha uygun olabilir. Bu nedenle safra yolu kanserinin doğru bir şekilde tanımlanması, uygun tedavi stratejisinin belirlenmesinde önemlidir. Safra yolları kanserinin tedavisinde ve tanısında dikkate alınması gereken bazı reseptörler ve moleküler markörler bulunmaktadır. Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF) ve onun reseptörleri, tümörün yeni kan damarları oluşturmasına yardımcı olarak kanserin büyümesinde rol oynar. KRAS mutasyonu, safra yolu kanserlerinde sıklıkla görülen ve tedaviye yanıtı etkileyebilen bir genetik değişiklik olarak dikkat çeker. İmmünolojik olarak, Programlanmış Hücre Ölümü Protein 1 (PD-1) ve onun ligandı PD-L1'in pozitifliğii, immünoterapilere yanıtın belirlenmesinde kullanılır. Bu reseptörler ve markerlerın analizi, safra yolu kanserinin biyolojisi hakkında önemli bilgiler sağlayabilir ve hedefe yönelik tedavi seçeneklerinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Bu nedenle safra yolu kanseri tedavisinde bu moleküler özelliklerin belirlenmesi, hastaya özgü tedavi planlaması ve tedavinin etkinliğinin artırılması açısından büyük önem taşır.

Resim 2. Safra yolları kanseri karaciğer içinde veya dışındaki safra yollarından gelişebilir.

TÜMÖR EVRELEMESİ NASIL YAPILIR 

Safra yolları kanserinde tümör evrelemesi, kanserin yayılım derecesini ve ciddiyetini belirlemek için kullanılan bir süreçtir. Bu evreleme, tümörün boyutu, yerel yayılımı, lenf düğümlerine ve diğer organlara sıçraması gibi faktörlere dayanarak yapılır. Evreleme süreci şu adımları içerir:

Tümörün Boyutu ve Lokal Yayılımı (T): Tümörün safra yollarındaki boyutu ve yayılım derecesi belirlenir. Tümörün sadece safra yollarını etkileyip etkilemediğini veya çevre dokulara yayılıp yayılmadığını gösterir.

Lenf Düğümleri (N): Kanserin lenf düğümlerine sıçrayıp sıçramadığı incelenir. Lenf düğümlerinin etkilenmesi, hastalığın yayılımı ve tedavi seçenekleri açısından önemlidir.

Metastaz (M): Kanserin safra yollarının dışına, özellikle uzak organlara (karaciğer, akciğer, kemik gibi) yayılıp yayılmadığı değerlendirilir.

Bu evreleme için çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılır, örneğin ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bazen pozitron emisyon tomografisi (PET) taramaları. Gerekirse, biyopsi veya cerrahi sırasında alınan doku örnekleri de evrelemeye katkıda bulunabilir. Safra yolu kanseri için kullanılan evreleme sistemleri arasında TNM sistemi (Tümör, Nodül, Metastaz) ve AJCC (Amerikan Kanser Derneği) kanser evreleme sistemi yaygındır. Bu sistemler, tümörün büyüklüğü, lenf düğümlerine olan yayılımı ve metastaz durumunu dikkate alarak kanseri evreler. Evreleme safra yolu kanserinin tedavisini planlamak ve hastanın prognozunu değerlendirmek için kritik öneme sahiptir. Hastanın evresine göre en uygun tedavi yaklaşımı (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, hedefe yönelik tedavi veya immünoterapi) belirlenir.

EVRELERE GÖRE TEDAVİ NASIL YAPILIR?

Safra yolları kanserinde tedavi hastalığın evresine göre belirlenir ve her evre için farklı tedavi yaklaşımları uygulanabilir:

Erken Evre (Evre I ve II): Erken evre safra yolu kanserinde, cerrahi müdahale en yaygın tedavi seçeneğidir. Cerrahinin amacı kanserli dokunun tamamını çıkarmaktır. Eğer tümör safra kesesindeyse safra kesesinin çıkarılması gerekebilir. Eğer tümör safra kanallarında ise tümörün yanı sıra çevre dokular ve gerekirse lenf düğümleri de çıkarılır.

Orta Evre (Evre III): Bu evrede kanser, çevre dokulara yayılmış olabilir ancak hala lokalize olarak kabul edilir. Cerrahi hala bir seçenek olabilir, ancak daha kapsamlı bir müdahale gerektirebilir. Cerrahiye ek olarak veya cerrahi mümkün değilse, radyoterapi ve/veya kemoterapi tedavi planına dahil edilebilir.

İleri Evre (Evre IV): İleri evrede safra yolu kanseri, uzak organlara metastaz yapmıştır. Bu aşamada tedavinin odak noktası genellikle hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek ve semptomları kontrol altında tutmaktır. Cerrahi genellikle bir seçenek değildir. Radyoterapi, kemoterapi ve palyatif bakım, hastanın durumunu iyileştirmek ve ağrıyı kontrol altına almak için kullanılır.

Özellikle tümörün belirli genetik özelliklerini veya moleküler hedeflerini gösterdiği durumlarda tedavi planlamasında, hedefe yönelik terapiler ve immünoterapi gibi yeni tedavi yaklaşımları da değerlendirilebilir. Safra yolu kanseri tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım esastır ve tedavi kararları genellikle tıbbi onkologlar, cerrahlar, radyasyon onkologları ve diğer onkolojik branşlardan oluşan bir ekip tarafından verilir. Hastanın genel sağlık durumu, kanserin özgün özellikleri ve tedaviye verilen yanıt, tedavi planının belirlenmesinde önemli rol oynar.

Resim 3. ERCP yöntemi ile safra yollarındaki tıkanıklığa bağlı gelişmiş sarılık tedavisi yapılabilir.

TEDAVİDE KULLANILAN İLAÇLAR NELERDİR?

Safra yolları kanserinde kullanılan çeşitli tedavi yöntemleri arasında kemoterapiler, hedefe yönelik (akıllı) ilaç tedavileri ve immünoterapiler bulunur. Bu tedaviler aşağıdaki gibi sıralanabilir:

Kemoterapi İlaçları:

Gemsitabin: Safra yolu kanserlerinde yaygın olarak kullanılan bir kemoterapi ilacı.

Sisplatin: Gemsitabin ile birlikte kullanıldığında, safra yolu kanseri tedavisinde etkili olabilir.

5-Fluorouracil (5-FU): Bazı durumlarda safra yolu kanseri tedavisinde kullanılır.

Oksaliplatin: Diğer kemoterapi ilaçlarıyla kombinasyon halinde kullanılabilir.

Hedefe Yönelik (Akıllı) İlaç Tedavileri:

Lenvatinib, pralsetinib, enterektinib: NTRK ve RET mutasyonu gibi mutasyonlarda bu ilaçlar safra yolu kanserlerinde etkili olabilir.

Trastuzumab: HER2 pozitif safra yolu kanserlerinde kullanılabilir.

İmmünoterapiler:

Nivolumab: Genellikle metastatik safra yolu kanseri olan hastalarda kullanılan bir PD-1 inhibitörüdür.

Pembrolizumab: PD-1 yolu üzerinde etkili olan ve özellikle belirli genetik özellikleri taşıyan safra yolu kanserlerinde kullanılabilen bir immünoterapi ilacıdır.

Safra yolu kanserinde tedavi seçenekleri, hastanın kanserinin özelliklerine, genel sağlık durumuna ve daha önce uygulanan tedavilere bağlı olarak değişir. Ayrıca, kanserin moleküler ve genetik profilinin anlaşılması, bu tedavilerin seçiminde önemli bir rol oynar. Bu nedenle safra yolu kanseri tedavisi, multidisipliner bir yaklaşımla ve kişiselleştirilmiş bir tedavi planı çerçevesinde yürütülmelidir.

İYİLEŞME SONRASI TAKIP NASIL YAPILMALIDIR ?

Safra yolları kanserinden iyileşme sonrası takip, hastalığın tekrarlamasını erken saptamak ve hastanın genel sağlık durumunu izlemek için kritik öneme sahiptir. Genellikle, tedavi sonrası ilk birkaç yıl boyunca daha sık takip edilir, bu süre zarfında her 3-6 ayda bir kontrol yapılabilir. Takip düzenli fiziksel muayeneler, karaciğer fonksiyon testleri ve tümör işaretleyicileri (örneğin, CA 19-9) gibi kan testlerini içerebilir. Görüntüleme testleri örneğin ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG), kanserin nüks edip etmediğini değerlendirmek için önemlidir. Ayrıca, hastaların yaşam tarzı değişiklikleri yapmaları, sağlıklı bir diyet uygulamaları ve düzenli egzersiz yapmaları önerilir. Hastaların semptomlarına ve genel sağlık durumlarına göre takip planları kişiselleştirilir ve herhangi bir yeni semptom veya endişe durumunda hemen doktora başvurulması teşvik edilir. Safra yolu kanseri tedavisinin uzun vadeli etkilerini yönetmek ve hastaların yaşam kalitesini artırmak için psikolojik ve sosyal destek de önemlidir. Bu bütüncül yaklaşım hastaların iyileşme sürecinde en iyi sonuçları elde etmelerine yardımcı olur.