Nöroendokrin Tümörler

21.03.2024

NÖROENDOKRİN TÜMÖR TANI VE TEDAVİSİ

Nöroendokrin tümörler (NET'ler), genellikle hormon üreten endokrin hücrelerden kaynaklanan nadir tümörlerdir. Bu hücreler vücudun çeşitli bölgelerinde bulunabilir ve hormonlar aracılığıyla vücudun çeşitli işlevlerini düzenler. NET'ler genellikle pankreas, mide, bağırsaklar, akciğer ve timüs gibi organlarda bulunur. Bu tümörler yavaş veya hızlı büyüyebilir ve bazıları aktif hormonlar salgılayarak çeşitli semptomlara neden olabilir. NET'lerin önemi, genellikle belirgin semptomlar olmaksızın gelişebilmeleri ve bu nedenle sıklıkla geç teşhis edilmeleridir. Erken teşhis edildiklerinde, NET'ler genellikle tedavi edilebilir, ancak ileri evrelerde veya metastaz yapmış NET'ler daha zorlu bir tedavi süreci gerektirir. NET'lerin tedavisi, tümörün tipine, yerine, büyüme hızına ve olası hormon üretimine bağlı olarak değişir. Tedavi yöntemleri arasında cerrahi, hormon tedavisi, radyoterapi, kemoterapi ve hedefe yönelik tedavi seçenekleri bulunur. NET'lerin yönetimi karmaşık olabilir ve genellikle multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bu nedenle, NET'lerin tanı ve tedavisinde endokrinoloji, gastroenteroloji, onkoloji ve radyoloji gibi farklı uzmanlık alanlarından doktorların iş birliği önemlidir.

RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

Nöroendokrin tümörler (NET'ler) nadir görülen kanser türleri olup, bu tümörlerin gelişimine katkıda bulunabilecek kesin risk faktörleri tam olarak anlaşılmamıştır. Ancak, bazı potansiyel risk faktörleri tanımlanmıştır:

Genetik Faktörler: Bazı genetik sendromlar, NET'lerin gelişme riskini artırabilir. Örneğin, Multiple Endocrine Neoplasia tip 1 (MEN1), von Hippel-Lindau sendromu, nörofibromatoz tip 1 (NF1) ve Tuberous Sclerosis gibi durumlar NET gelişim riskini artırabilir.

Aile Öyküsü: Ailede NET öyküsü olan kişilerde bu tümörlerin gelişme riski daha yüksek olabilir.

Yaş ve Cinsiyet: Bazı NET türleri belirli yaş gruplarında ve cinsiyetlerde daha yaygın görülebilir.

Kronik Sağlık Durumları: Mide asidi üretimini azaltan uzun süreli durumlar, örneğin kronik atrofik gastrit veya Zollinger-Ellison sendromu, bazı gastroenteropankreatik NET'lerin gelişim riskini artırabilir.

Çevresel Faktörler: NET'lerin gelişiminde rol oynayabilecek spesifik çevresel faktörler konusunda net bilgi bulunmasa da, genel olarak sağlıksız yaşam tarzı ve çevresel faktörlerin kanser riskini artırdığı bilinmektedir.

Diğer Faktörler: Belirli hormon tedavileri veya beslenme alışkanlıkları gibi diğer faktörler de NET riskini etkileyebilir, ancak bu ilişkiler tam olarak netleştirilmemiştir.

Bu risk faktörleri herkesin NET geliştireceği anlamına gelmez ve birçok NET vakası belirgin bir risk faktörü olmaksızın ortaya çıkar. Ancak, yukarıda belirtilen risk faktörlerine sahip kişilerin, özellikle belirti veya semptomlar fark edildiğinde, dikkatli olmaları ve hekime başvurmaları önerilir.

Resim 1. Pankreas bezinde hormon salgılayan nöroendokrin tümörler gelişebilir.

NASIL OLUŞUR ?

Nöroendokrin tümörlerin (NET'ler) gelişim mekanizmaları, bu tümörlerin çeşitliliği nedeniyle karmaşıktır ve tam olarak anlaşılmamıştır. NET'ler, vücudun nöroendokrin sisteminin bir parçası olan hücrelerden kaynaklanır. Bu hücreler, hem sinir hem de endokrin sistem özellikleri gösterir ve çeşitli hormonlar salgılarlar. NET'lerin gelişimi, genetik mutasyonlar, epigenetik değişiklikler ve çevresel etkiler gibi çeşitli faktörlerin etkileşimi sonucu oluşabilir. Genetik faktörler, özellikle belirli kalıtsal sendromlarda (örneğin MEN1, von Hippel-Lindau sendromu) önemli bir rol oynar. Bu mutasyonlar hücre büyümesi ve bölünmesini düzenleyen genlerde meydana gelir ve hücrelerin kontrolsüz şekilde çoğalmasına ve tümörlerin oluşumuna yol açabilir. Bunun yanı sıra, nöroendokrin hücrelerin hormon üretimini düzenleyen mekanizmaların bozulması da NET gelişimine katkıda bulunabilir. NET'ler genellikle yavaş büyüyen tümörlerdir, ancak bazıları agresif olabilir ve hızlı yayılabilir. NET'lerin gelişimi ve davranışı, tümörün yerleştiği organa, hücre tipine ve tümörün hormon üretip üretmediğine göre de değişkenlik gösterir.

BELİRTİLERİ NELERDİR ?

Nöroendokrin tümörler (NET'ler), çeşitli belirtilere neden olabilir ve bu belirtiler tümörün konumuna, boyutuna ve hormon üretip üretmediğine bağlı olarak değişir. Bazı NET'ler hiçbir belirti göstermeyebilirken, diğerleri spesifik semptomlara yol açabilir.

NET'lerin yaygın bulguları:

Hormonal Etkiler: Bazı NET'ler, hormonlar veya hormon benzeri maddeler üreterek özgün klinik sendromlara neden olabilir. Örneğin, pankreas NET'leri insülinoma (aşırı insülin üretimi) veya gastrinoma (aşırı mide asidi üretimi) gibi durumlara yol açabilir.

Karın Ağrısı ve Sindirim Sorunları: Mide-bağırsak sisteminde yer alan NET'ler, karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, kabızlık ve sindirim bozuklukları gibi belirtilere neden olabilir.

Akciğer Semptomları: Akciğerdeki NET'ler öksürük, nefes darlığı ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları gibi belirtilere yol açabilir.

Flushing (Yüz Kızarması) ve Diyare: Bazı NET'ler, serotonin gibi hormonların aşırı salgılanmasına neden olarak, ciltte kızarıklık ve sıcaklık hissi (flushing) ve diyareye neden olabilir.

Kan Şekeri Düzeylerinde Değişiklikler: İnsülinoma gibi pankreas NET'leri kan şekeri seviyelerini düşürebilir, bu da hipoglisemiye (düşük kan şekeri) ve ilgili semptomlara neden olabilir.

Ağırlık Kaybı ve İştahsızlık: Genel sağlık durumunun bozulması, ağırlık kaybı ve iştahsızlık gibi genel belirtiler, özellikle ileri evre NET'lerde görülebilir.

Kitle veya Şişlik Hissi: Tümörün bulunduğu bölgede kitle veya şişlik hissedilebilir.

NET'lerin belirtileri, genellikle belirsiz ve diğer yaygın hastalıklarla karıştırılabilir. Bu nedenle, tanı genellikle zordur ve detaylı tıbbi değerlendirme gerektirir. Eğer bu tür belirtiler varsa, özellikle uzun süre devam eden veya açıklanamayan durumlarda, tıbbi yardım almak önemlidir.

TANISI NASIL KONULUR?

Nöroendokrin tümörlerin (NET'ler) tanısı, genellikle çeşitli tanısal testler ve tetkikler bir kombinasyonu kullanılarak konulur. İlk adım hastanın tıbbi öyküsünün alınması ve fiziksel muayenedir. Bu aşamada semptomlar, aile sağlık geçmişi ve herhangi bir risk faktörü dikkate alınır. NET'ler genellikle spesifik hormonlar ürettikleri için, kan ve idrar testleri bu hormonların seviyelerini ölçmek için yapılır. Görüntüleme testleri de önemlidir ve bunlar arasında ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) bulunur. Bu testler, tümörün yerini, boyutunu ve yayılımını belirlemeye yardımcı olur. Özellikle NET'ler için kullanılan bir diğer yöntem, somatostatin reseptörlerini hedef alan ve tümörün vücutta yayılımını gösteren somatostatin reseptör sintigrafisidir. Gerekli görüldüğünde biyopsi ile tümör dokusunun örnekleri alınır ve mikroskop altında incelenir. Bu tümörün türünü ve derecesini belirlemeye yardımcı olur ve en uygun tedavi planının oluşturulmasına rehberlik eder. NET'lerin tanısı karmaşık olabilir ve genellikle birçok farklı uzmanlık alanını içeren bir yaklaşım gerektirir.

PATOLOJİK TİPLERİ NELERDİR?

Nöroendokrin tümörler (NET'ler), çeşitli patolojik türlere ayrılır ve bu türler tümörün kaynaklandığı hücre tipine, hormon üretip üretmediğine ve diğer özelliklerine göre sınıflandırılır.

NET'lerin ana patolojik tipleri:

Gastroenteropankreatik Nöroendokrin Tümörler (GEP-NET'ler): Bu tümörler, sindirim sistemi ve pankreas boyunca bulunan nöroendokrin hücrelerden kaynaklanır. GEP-NET'ler, pankreas NET'leri (PNET'ler) ve gastrointestinal NET'ler olarak ikiye ayrılır.

Pankreas Nöroendokrin Tümörleri (PNET'ler): Pankreasta bulunan ve çeşitli hormonlar üretebilen tümörlerdir. İnsülinoma, gastrinoma, glukagonoma gibi farklı türleri vardır.

Gastrointestinal Nöroendokrin Tümörler: Mide, ince bağırsak, apendiks, kolon ve rektumda bulunan NET'lerdir. Karsinoid tümörler bu kategoride yer alır.

Pulmoner Nöroendokrin Tümörler: Akciğerlerde bulunan NET'lerdir ve tipik karsinoid, atipik karsinoid, büyük hücreli nöroendokrin karsinom ve küçük hücreli akciğer kanseri olarak sınıflandırılır.

Timik Nöroendokrin Tümörler: Timüs bezinde gelişen nadir tümörlerdir.

Medüller Tiroid Kanseri: Tiroid bezindeki parafoliküler C hücrelerinden kaynaklanan bir NET türüdür. Kalsitonin üretir ve genellikle MEN 2 sendromu ile ilişkilidir.

Pituiter Tümörler: Hipofiz bezinde gelişen, hormon üreten veya üretmeyen tümörlerdir.

Paraganglioma ve Feokromositoma: Sırasıyla sinir sistemi ve böbrek üstü bezlerinde gelişen nöroendokrin tümörlerdir. Bu tümörler adrenalin ve noradrenalin gibi hormonlar üretebilir.

Nöroendokrin tümörler (NET'ler) üzerinde odaklanılması gereken önemli reseptörler ve moleküler hedefler vardır, bunlar tanı ve tedavi yaklaşımlarında kritik rol oynar. NET'lerin çoğu, somatostatin reseptörlerini (SSTR) yoğun bir şekilde ifade eder. Bu reseptörlerin varlığı, somatostatin reseptör sintigrafisi gibi görüntüleme yöntemleriyle tespit edilebilir ve somatostatin analogları (örneğin, octreotide veya lanreotide) gibi hedefe yönelik tedavilerin etkinliğini belirleyebilir. Ayrıca, bazı NET'ler, özellikle pankreatik NET'ler, tirozin kinaz reseptörleri gibi diğer hedeflere de sahip olabilir. Bu reseptörler, tirozin kinaz inhibitörleri (örneğin, sunitinib) ile tedavide hedef alınabilir. Diğer önemli moleküler hedefler arasında mTOR yolu (örneğin, everolimus tedavisi) ve potansiyel olarak PD-L1 ve diğer immüno-onkolojik hedefler bulunmaktadır. NET'lerin moleküler karakterizasyonu, bu tümörlerin tedavisinde kişiselleştirilmiş yaklaşımlara izin verir ve hastalar için en uygun tedavi stratejilerinin belirlenmesinde yardımcı olur. Bu moleküler hedeflerin varlığı ve aktivitesinin belirlenmesi, genetik ve moleküler testlerle yapılır ve bu bilgiler, tedavi planlamasında ve hastalığın seyrinin izlenmesinde önemli rol oynar.

Resim 2. Nöroendokrin tümörler ağrı, deri lezyonları, ateş basması ve ishal gibi şikayetlere yol açabilir.

TÜMÖR EVRELEMESİ NASIL YAPILIR ?

Nöroendokrin tümörlerde (NET'ler) tümör evrelemesi, kanserin ne kadar ilerlediğini ve yayıldığını belirlemek için kullanılan bir sistemdir. NET'lerin evrelemesi, genellikle tümörün boyutu, lenf düğümlerine ve diğer organlara yayılımı temel alınarak yapılır. Bu evreleme genellikle TNM (Tümör, Nodüller, Metastaz) sistemine dayanır:

T (Tümör) - Tümörün Boyutu ve Yerleşimi: Tümörün başlangıç noktasındaki boyutu ve derinliği. T1'den T4'e kadar sınıflandırılır, burada T1 en küçük ve T4 en büyük veya en derin yerleşimli tümörü temsil eder.

N (Lenf Nod) - Lenf Düğümlerine Yayılım: Kanserin lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığını gösterir. N0 lenf düğümlerine yayılım olmadığını, N1 ise lenf düğümlerine yayılım olduğunu belirtir.

M (Metastaz) - Uzak Metastaz: Kanserin vücudun diğer bölgelerine yayılıp yayılmadığını gösterir. M0, uzak metastazın olmadığını; M1, metastazın varlığını gösterir.

NET'ler için evreleme aynı zamanda tümörün derecesine de bağlıdır, bu da tümörün hızlılığı ve agresifliği hakkında bilgi verir. Derece, tümör hücrelerinin ne kadar hızlı bölündüğünü ve normal hücrelerden ne kadar farklı göründüğünü belirler. Grade 1 (düşük derece, yavaş büyüyen), Grade 2 (orta derece) ve Grade 3 (yüksek derece, hızlı büyüyen) olarak sınıflandırılır.

NET'lerin evrelemesi, tanı ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde önemlidir ve genellikle hastalığın prognozunu değerlendirmede kullanılır. Evreleme için çeşitli görüntüleme testleri (BT, MRG, PET) ve biyopsi gibi tanısal prosedürler gerekli olabilir.

EVRELERE GÖRE TEDAVİ NASIL YAPILIR?

Nöroendokrin tümörler (NET'ler) için evrelere göre tedavi, tümörün tipi, büyüklüğü, yayılımı ve hormon üretip üretmediği gibi faktörlere göre belirlenir.

NET'lerin tedavisinde yaygın olarak kullanılan yaklaşımlar:

Erken Evre NET'ler (Evre I ve II):

Cerrahi: Erken evre NET'ler genellikle cerrahi ile tedavi edilir. Amacı, tümörü ve etkilenen dokuyu mümkün olduğunca tamamen çıkarmaktır.

Lokal Tedaviler: Küçük ve yerel tümörler için radyofrekans ablasyonu veya embolizasyon gibi lokal tedavi yöntemleri uygulanabilir.

Lokal İleri Evre NET'ler (Evre III):

Cerrahi: Tümör yayılımı sınırlıysa cerrahi müdahale uygulanabilir.

Radyoterapi: Lokal kontrol için veya semptomları azaltmak için kullanılabilir.

Somatostatin Analogları: Hormon üreten tümörlerde, semptomları kontrol altına almak için somatostatin analogları (örneğin, octreotide veya lanreotide) kullanılır.

İleri Evre NET'ler (Evre IV):

Somatostatin Analogları: Hormon üretimi ve semptom kontrolü için devam eder.

Hedefe Yönelik Tedaviler: Tirozin kinaz inhibitörleri (örneğin, sunitinib) veya mTOR inhibitörleri (örneğin, everolimus) gibi ilaçlar kanser hücrelerinin büyümesini ve yayılmasını engellemeye yardımcı olabilir.

Kemoterapi: Bazı ileri evre NET'lerde, özellikle pankreatik NET'lerde kullanılabilir.

Peptid Radyonüklid Reseptör Terapisi (PRRT): Somatostatin reseptörlerine bağlanarak radyoaktif maddeleri tümör hücrelerine taşıyan bir tedavidir.

Palyatif Bakım: İleri evre NET'lerde semptomların yönetimi ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi için palyatif bakım önemlidir.

NET'lerin tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım esastır. Endokrinoloji, gastroenteroloji, onkoloji, radyoloji ve cerrahi gibi farklı disiplinlerden uzmanlar bir araya gelerek en uygun tedavi planını oluşturur. Hastalığın takibi de önemlidir, çünkü NET'ler yavaş ilerleyebilir ve uzun süreli izleme gerektirebilir. Tedavi planı, hastanın genel sağlık durumu, tümörün özellikleri ve hastanın tercihleri göz önünde bulundurularak kişiselleştirilir.

Resim 3. Nöroendokrin tümörlerin esas tedavisi cerrahidir. İleri evre nöroendokrin tümörlerde sistemik ilaçlar ve nükleer tıp ilaçları kullanılabilir.

TEDAVİDE KULLANILAN SİSTEMİK İLAÇLAR NELERDİR?

Nöroendokrin tümörlerin (NET'ler) tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlar ve tedavi yöntemleri vardır. Bunların arasında kemoterapiler, hormonal ilaçlar, hedefe yönelik tedaviler (akıllı ilaçlar) ve immünoterapiler yer alır. İşte bu tedavi seçeneklerinden bazıları:

Kemoterapiler: NET'lerde kullanılan kemoterapi ilaçları arasında streptozosin, 5-fluorourasil (5-FU), doksorubisin ve temozolomid bulunur. Pankreatik NET'lerde daha yaygın olarak kullanılır.

Somatostatin Analogları: Semptom kontrolü ve tümör büyümesini yavaşlatmak için kullanılır. Bunlara octreotide ve lanreotide örnek verilebilir. Bu ilaçlar, hormon salgılayan NET'lerin neden olduğu semptomları kontrol etmeye yardımcı olur.

Hedefe Yönelik Tedaviler (Akıllı İlaçlar):

Tirozin Kinaz İnhibitörleri: Sunitinib, pankreatik NET'lerin tedavisinde kullanılır.

mTOR İnhibitörleri: Everolimus, özellikle ileri pankreatik NET'lerde etkilidir.

Peptid Radyonüklid Reseptör Terapisi (PRRT):

Lutetium Lu 177 dotatate somatostatin reseptörlerini hedef alarak radyoaktif tedavi sağlar.

İmmünoterapiler:

NET'lerin tedavisinde immünoterapi, özellikle ileri evrelerde ve standart tedavilere dirençli vakalarda araştırılmaktadır.

PD-1 veya PD-L1 inhibitörleri gibi immünoterapötik ajanlar bu alanda incelenmektedir, ancak bu tedavilerin kullanımı henüz yaygın değildir.

Bu tedavilerin her biri, tümörün türüne, evresine ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak seçilir. Tedavi planlaması, hastalığın doğası ve hastanın ihtiyaçlarına göre kişiselleştirilir ve genellikle multidisipliner bir ekip tarafından yürütülür. Tedavinin amacı, semptomları kontrol etmek, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktır.

İYİLEŞME SONRASI TAKIP NASIL YAPILMALIDIR ?

Nöroendokrin tümörlerde (NET'ler) iyileşme sonrası takip, hastalığın yeniden ortaya çıkma riskini erken saptamak ve uzun vadeli sağlık durumunu izlemek için hayati öneme sahiptir. Takip süreci genellikle, tümörün tipine, derecesine ve hastanın genel sağlık durumuna göre özelleştirilir. Genellikle, düzenli fiziksel muayeneler, kan testleri (hormon seviyelerini ve tümör işaretçilerini kontrol etmek için) ve görüntüleme testleri (ultrasonografi, BT, MRG veya PET taramaları) içerir. Somatostatin reseptör pozitif NET'lerde, somatostatin reseptör sintigrafisi gibi özelleştirilmiş görüntüleme testleri kullanılabilir. Hastalar semptomların yeniden ortaya çıkması veya değişmesi durumunda doktorlarına bilgi vermeli ve düzenli takiplerini aksatmamalıdır. Bazı vakalarda, özellikle ileri evre veya yüksek dereceli NET'lerde, daha sık takip gerekebilir. Takip hastalığın nüksetmesi veya metastaz yapması durumunda erken müdahale için kritik bir fırsat sunar ve hastanın tedavi planını güncellemek için de önemlidir. Tedavi sonrası takip, hastalığın ilerlemesini izlemek ve hastanın yaşam kalitesini en üst düzeyde tutmak için multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.