Malign Melanom

21.03.2024

MALİGN MELANOM TANI VE TEDAVİSİ

Malign melanom ciltte melanosit adı verilen pigment hücrelerinden kaynaklanan ciddi bir kanser türüdür. Bu kanser özellikle derinin UV ışınlarına maruz kalmasından kaynaklanan DNA hasarına bağlı olarak gelişir. Malign melanom, erken teşhis edildiğinde tedavi edilebilirken, geç teşhis veya tedavisiz bırakıldığında hızla metastaz yapabilir ve diğer organlara yayılabilir. Bu yayılma tedaviyi zorlaştırır ve hasta için ciddi sağlık riskleri oluşturur. Bu nedenle, ciltte yeni benlerin veya mevcut benlerde değişikliklerin fark edilmesi durumunda hekime başvurmak önemlidir. Malign melanomun risk faktörleri arasında açık ten rengi, ailede melanom öyküsü, güneş yanığı geçmişi ve yüksek sayıda atipik benler bulunmaktadır. Önleme ve erken teşhis bu hastalığın kontrol altına alınmasında hayati rol oynar.

RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

Malign melanomun gelişiminde etkili olan birçok risk faktörü vardır. Bu faktörlerden bazıları şunlardır:

Cilt Tipi: Açık ten, açık/yeşil gözler ve sarı/kızıl saç rengine sahip kişilerde melanom riski daha yüksektir.

Güneşe Maruz Kalma: Özellikle güneş yanığına neden olan yoğun UV ışığına maruz kalma, melanom riskini artırır.

Güneş Yanıkları: Özellikle çocuklukta yaşanan şiddetli güneş yanıkları, ileride melanom riskini artırabilir.

Ailede Melanom Öyküsü: Aile bireylerinden birinde melanom öyküsü olması, riski artırır.

Cilt Kanseri Geçmişi: Daha önce cilt kanseri geçirmiş olan kişilerde melanom gelişme riski daha yüksektir.

Atipik Benler: Sayıca fazla ve/veya düzensiz, büyük benler (atipik nevüsler) melanom riskini artırır.

Yaşam Boyu Güneşe Maruziyet: Özellikle açık havada çalışan kişilerde veya sık güneşlenenlerde melanom riski artabilir.

Solaryum ve UV Lambaları: Yapay UV ışığına maruz kalma, özellikle genç yaşlarda solaryum kullanımı, melanom riskini artırır.

Genetik Faktörler: Belirli genetik mutasyonlar, melanom riskini artıran faktörler arasındadır.

Bağışıklık Sisteminin Zayıflığı: Bağışıklık sistemini baskılayan hastalıklar veya ilaçlar kullanan kişilerde melanom riski artabilir.

Bu risk faktörlerinin varlığı, melanom gelişme ihtimalini artırır, ancak bu faktörlerin herhangi birinin varlığı kesinlikle melanom gelişeceği anlamına gelmez. Düzenli cilt kontrolleri ve koruyucu önlemler, melanom riskini azaltmada önemli rol oynar.

Resim 1. Deride gelişen farklı türde kanserler olmakla birlikte en kötü gidişatlı olan türü malign melanomdur.

NASIL OLUŞUR?

Malign melanom, cildin pigment üreten hücreleri olan melanositlerde meydana gelen kanser türüdür. Bu kanserin gelişimi, genellikle UV ışınlarının neden olduğu DNA hasarıyla başlar. UV ışığı, melanositlerin DNA'sında mutasyonlara yol açar ve bu mutasyonlar, hücrelerin kontrolsüz ve anormal bir şekilde bölünmesine ve çoğalmasına neden olur. Normalde, vücut hasarlı hücreleri tanıyıp yok edebilir, ancak bazen bu mekanizmalar başarısız olur veya mutasyonlar bu kontrol mekanizmalarını etkisiz hale getirir. Böylece hasarlı melanositler tümör oluşturarak yayılmaya başlar. Malign melanomun gelişiminde genetik yatkınlık da önemli bir rol oynar; ailede melanom öyküsü olan bireylerde, bu kanser türünün gelişme riski daha yüksektir. Ayrıca ciltteki atipik benler ve güneşe maruz kalma gibi çevresel faktörler de melanom gelişim riskini artırır. Bu karmaşık süreç neden bazı bireylerde melanomun geliştiğini ve diğerlerinde gelişmediğini anlamak için devam eden araştırmaların konusudur.

BELİRTİLERİ NELERDİR ?

Malign melanomun belirtileri ve bulguları genellikle ciltte gözle görülür değişiklikler şeklinde ortaya çıkar. Bu belirtilerden bazıları şunlardır:

Benlerde Değişiklik: Mevcut benlerin şekil, boyut veya renklerinde değişiklik olması. Melanomlar sıklıkla mevcut benlerin değişmesiyle başlar, ancak yeni benler şeklinde de ortaya çıkabilir.

Asimetri: Sağlıklı benler genellikle simetrik iken, melanomlar asimetrik olabilir. Eğer benin bir yarısı diğerinden farklı görünüyorsa, bu bir uyarı işareti olabilir.

Kenarlar: Melanomların kenarları genellikle düzensiz, pürtüklü veya kesikli olur.

Renk: Benin rengi eşit olmayabilir ve kahverengi, siyah, pembe, kırmızı, beyaz veya mavi tonları içerebilir.

Çap: Melanomlar genellikle çapı 6 mm'den büyük olur, ancak daha küçük olabilirler.

Gelişme ve Değişiklik: Benin boyut, şekil veya renginde zamanla gelişme veya hızlı değişim görülebilir.

Kaşıntı veya Ağrı: Melanomlar kaşıntılı veya ağrılı olabilir.

Kanama veya Kabuklanma: Melanomlar kanayabilir, kabuklanabilir veya üst kısmı soyulabilir.

Bu belirtilerden herhangi birinin fark edilmesi durumunda, bir dermatoloji uzmanına başvurmak önemlidir. Melanom erken teşhis edildiğinde tedavi edilebilirken, ileri aşamalara geçtiğinde tedavisi daha zor ve karmaşık hale gelebilir. Bu nedenle, düzenli cilt muayeneleri ve risk faktörlerine dikkat etmek önem taşır.

TANISI NASIL KONULUR?

Malign melanomun tanısı, tipik olarak bir dermatoloğun cildin dikkatli bir muayenesiyle başlar. Dermatolog ciltteki benlerin ve diğer lezyonların boyut, şekil, renk ve diğer özelliklerini değerlendirir. Şüpheli görünen lezyonlar için dermatoskopi adı verilen özel bir büyüteç kullanılır, bu sayede lezyonun mikroskopik detayları incelenir. Eğer melanom şüphesi varsa, kesin tanı için biyopsi yapılır. Biyopsi sırasında, lezyonun tamamı veya bir kısmı cerrahi olarak çıkarılır ve mikroskop altında incelenmek üzere patoloji laboratuvarına gönderilir. Patolog örnek üzerinde detaylı incelemeler yaparak kanser hücrelerinin varlığını ve tipini belirler. Gerektiğinde tanıyı desteklemek veya evrelemek için ek görüntüleme testleri (örneğin, MR, CT veya PET taramaları) kullanılabilir. Bu aşamalı yaklaşım, melanomun doğru ve erken tanısında kritik öneme sahiptir.

PATOLOJİK TİPLERİ NELERDİR?

Malign melanom ana patolojik tiplerine göre sınıflandırılabilir ve bu tiplerin her biri farklı özellikler ve prognostik değerler gösterir.

En yaygın melanom tipleri şunlardır:

Süperfisyal Yayılan Melanom: En yaygın melanom tipidir. Genellikle genç ve orta yaşlı yetişkinlerde görülür. Melanom, cilt yüzeyinde yavaşça yayılarak genişler.

Nodüler Melanom: Bu tip melanom daha agresif olarak büyüyebilir ve derin cilt katmanlarına hızlı bir şekilde yayılabilir. Nodüler melanomlar sıklıkla koyu renkli veya siyah görünür, ancak renksiz de olabilirler.

Lentigo Maligna Melanom: Genellikle yaşlılarda ve güneşe çok maruz kalmış cilt bölgelerinde görülür. Yüz ve boyun gibi bölgelerde daha yaygındır. Uzun yıllar boyunca yavaşça büyüyen bir lezyon olarak başlar.

Akral Melanom: Ellerin ve ayakların, özellikle tırnak altlarında ve avuç içlerinde görülür. Bu tip melanom, etnik olarak daha koyu tenli kişilerde daha yaygındır.

Desmoplastik Melanom: Nadir görülen bir tip olup, genellikle yüz ve boyun bölgesinde ortaya çıkar. Fibrozis (doku sertleşmesi) ile karakterizedir ve teşhisi zor olabilir.

Mukozal Melanom: Vücudun mukozal yüzeylerinde (ağız, burun, genital bölge vb.) gelişir. Bu tip melanom nadir görülür ve diğer tiplere göre daha agresif olabilir.

Oküler Melanom: Gözde gelişen bir melanom tipidir. Bu tip melanom, gözün iç yapısında, özellikle koroidde yer alır.

Her melanom tipi, belirli histolojik özellikler ve büyüme modelleri gösterir ve tedavi seçenekleri, melanomun bu patolojik tipine ve evresine bağlı olarak belirlenir. Özellikle nadir tiplerde, doğru tanı ve uygun tedavi için uzman bir ekip yaklaşımı önem taşır.

Resim 2. Şüpheli deri lezyonlarında kanser gelişimi açısından asimetri, sınır düzensizliği, renk değişimi, büyük boyut ve çap büyümesi gibi özellikler takip edilmelidir.

BAKILMASI GEREKEN RESEPTÖRLER NELERDİR ?

Malign melanomda, tümörün biyolojik davranışını ve tedaviye yanıtını anlamak için bakılması gereken bazı önemli reseptörler ve moleküler markerlar şunlardır:

BRAF Mutasyonları: Melanom hastalarının yaklaşık %40-60'ında görülen genetik mutasyonlardır. Özellikle BRAF V600E mutasyonu belirli hedefe yönelik tedavilerin kullanımında önemlidir.

c-KIT Mutasyonları: Özellikle mukozal, akral ve kronik güneş hasarına maruz kalmış melanomlarda görülen mutasyonlardır. Bu mutasyonlar, bazı hedefe yönelik tedavilere yanıtı etkileyebilir.

NRAS Mutasyonları: Melanom hastalarının yaklaşık %15-20'sinde bulunan bir başka önemli mutasyondur ve tedavi seçeneklerini etkileyebilir.

GNAQ ve GNA11 Mutasyonları: Bu mutasyonlar, özellikle oküler melanom hastalarında önem taşır ve potansiyel tedavi hedefleri arasındadır.

PD-1/PD-L1 Ekspresyonu: Programlanmış hücre ölümü reseptörü-1 (PD-1) ve onun ligandı (PD-L1) melanomda immünoterapiye yanıtı etkileyebilir. PD-1 veya PD-L1'in yüksek ekspresyonu, immünoterapilere daha iyi yanıt verilebileceğini gösterebilir.

Microsatellite İnstability (MSI) ve Tumor Mutational Burden (TMB): Yüksek MSI ve/veya TMB, melanomda immünoterapiye yanıtla ilişkilendirilmiştir.

Bu reseptörler ve moleküler markörler, melanomun tanı ve tedavisinde önemli rol oynar. Tümörün genetik profillemesi, hastalığın doğasını anlamak ve en etkili tedavi stratejilerini belirlemek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Ancak bu tür testlerin uygulanması ve sonuçlarının yorumlanması konusunda uzmanlık gerektirir ve genellikle spesifik klinik durumlara istenir.

TÜMÖR EVRELEMESİ NASIL YAPILIR ?

Malign melanomun tümör evrelemesi, kanserin yaygınlığını ve ciddiyetini belirlemek için kullanılan bir sistemdir. Bu evreleme melanomun derinliğine, vücuda yayılımına ve diğer özelliklerine göre yapılır. Evreleme tedavi planlaması ve prognoz tahmini için önemlidir. Melanomun evrelemesi şu özelliklere dayanır:

Tümörün Kalınlığı (Breslow Kalınlığı): Melanomun deride ne kadar derine indiğini ölçer. Kalınlık arttıkça melanomun daha agresif olduğu ve kötü prognoza sahip olduğu düşünülür.

Ülserasyon Varlığı: Tümörün üst tabakasının bozulması (ülserasyon) kötü prognostik bir işarettir.

Mitotik Oran: Tümör hücrelerinin bölünme (mitoz) hızı. Daha yüksek mitotik oran, daha agresif bir tümörü işaret eder.

Lenf Nodu Tutulumu: Tümörün yakın lenf nodlarına yayılıp yayılmadığını belirler. Lenf nodu tutulumu hastalığın daha ileri evrede olduğunu gösterir.

Metastaz: Tümörün diğer organlara veya vücut bölgelerine yayılımı anlamına gelir. Metastaz varlığı evre IV (en ileri evre) melanomu gösterir.

Melanom, genellikle 0'dan IV'e kadar numaralandırılan evrelere ayrılır:

Evre 0 (in situ melanom): Tümör yalnızca en üst cilt tabakasında (epidermis) bulunur.

Evre I-II: Tümörün kalınlığı ve ülserasyon varlığına göre belirlenir. Lenf nodlarına yayılım yoktur.

Evre III: Tümör yakın lenf nodlarına yayılmıştır.

Evre IV: Tümör uzak organlara metastaz yapmıştır.

Bu evreleme, melanomun tedavi planını ve hastanın takibini belirlemede kritik rol oynar. Her evre hastalığın prognozu ve tedavi seçenekleri açısından farklılık gösterir. Evreleme için çeşitli testler ve değerlendirmeler, özellikle biyopsi, görüntüleme teknikleri ve fiziksel muayene kullanılır.

Resim 3. Malign melanom deride yüzeyel tutulum derecesi, ülser varlığı , lenf nodu tutulumu ve uzak organa sıçrama durumuna göre evrelere ayrılır.

EVRELERE GÖRE TEDAVİ NASIL YAPILIR?

Malign melanomun tedavisi, kanserin evresine bağlı olarak değişiklik gösterir. Her evre için tedavi yaklaşımları şu şekildedir:

Evre 0 (In Situ Melanom)

Cerrahi: Tümörün tamamının çıkarılması (eksize edilmesi). Genellikle yüzeyel ve lokal bir işlemdir.

Evre I ve II (Erken Evre Melanom)

Cerrahi: Tümörün geniş bir cerrahi ile çıkarılması gereklidir. Yüksek riskli durumlarda, yakın lenf nodlarının biyopsisi (sentinel lenf nodu biyopsisi) yapılabilir.

Adjuvan Tedavi: Yüksek riskli hastalarda, yayılma riskini azaltmak için koruma tedaviler önerilebilir.

Evre III (Bölgesel İleri Evre Melanom)

Cerrahi: Etkilenen lenf nodlarının çıkarılması.

Sistemik Tedaviler: İmmünoterapi (örn. PD-1 inhibitörleri, CTLA-4 inhibitörleri), hedefe yönelik tedaviler (BRAF ve MEK inhibitörleri, eğer uygun mutasyonlar varsa) ve kemoterapi.

Radyasyon Tedavisi: Bazı durumlarda, cerrahi sonrası kalan kanser hücrelerini yok etmek için kullanılabilir.

Evre IV (Metastatik Melanom)

Sistemik Tedaviler: İmmünoterapi, hedefe yönelik tedaviler, bazen kemoterapi. Bu tedaviler, hastalığın yayılımını kontrol altına almayı ve yaşam süresini uzatmayı amaçlar.

Palyatif Bakım: Semptomları hafifletmek ve yaşam kalitesini artırmak için destekleyici tedaviler.

Cerrahi ve Radyasyon: Belirli durumlarda, semptom kontrolü veya lokal kontrol için uygulanabilir.

Genel Yaklaşımlar

Klinik Araştırmalar: Tüm evrelerde, yeni tedavilerin test edildiği klinik araştırmalara katılmak bir seçenek olabilir.

Düzenli Takip ve İzlem: Melanomun nüks riskine karşı düzenli takip ve izleme önemlidir.

Melanom tedavisinde kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımları önemlidir. Hastanın genel sağlık durumu, tümörün özellikleri ve moleküler profili gibi faktörler tedavi seçeneklerini etkileyebilir. Her hasta için en uygun tedavi planını belirlemek üzere onkoloji uzmanları ile işbirliği içinde olmak gereklidir.

TEDAVİDE KULLANILAN SİSTEMİK İLAÇLAR NELERDİR?

Malign melanomda kullanılan çeşitli tedavi yöntemleri mevcuttur. Bunlar arasında kemoterapi, hedefe yönelik tedaviler (akıllı ilaçlar) ve immünoterapiler bulunur. Her bir tedavi türüne ait örnekler şu şekildedir:

Kemoterapiler

Dakarbazin (DTIC): En yaygın kullanılan kemoterapi ilaçlarından biridir.

Temozolomide: Özellikle beyin metastazı olan hastalarda kullanılır.

Platin bazlı ilaçlar: Cisplatin veya carboplatin gibi ilaçlar bazen melanom tedavisinde kullanılır.

Hedefe Yönelik Tedaviler (Akıllı İlaçlar)

BRAF İnhibitörleri: Vemurafenib ve dabrafenib BRAF mutasyonu olan hastalarda kullanılır.

MEK İnhibitörleri: Trametinib ve cobimetinib. Genellikle BRAF inhibitörleriyle birlikte kullanılır.

c-KIT İnhibitörleri: Imatinib Bazı c-KIT mutasyonu taşıyan melanomlarda etkili olabilir.

İmmünoterapiler

PD-1 İnhibitörleri: Pembrolizumab ve nivolumab PD-1/PD-L1 yolunu hedef alarak bağışıklık sistemini aktive eder.

CTLA-4 İnhibitörü: Ipilimumab bağışıklık sistemini aktive ederek tümör hücrelerine karşı savaşmasına yardımcı olur.

İnterleukin-2 (IL-2): Yüksek dozlarda, güçlü bir immünoterapi şekli olabilir.

Bu ilaçlar melanomun moleküler ve genetik özelliklerine göre kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarında kullanılır. Tedavi seçenekleri, tümörün moleküler profillemesi ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak belirlenir. Ayrıca, melanom tedavisindeki hızlı ilerlemeler ve yeni tedavi seçeneklerinin sürekli geliştirilmesi nedeniyle, bu alandaki en güncel bilgileri edinmek için onkoloji uzmanlarıyla düzenli olarak iletişim halinde olmak önemlidir.

İYİLEŞME SONRASI TAKIP NASIL YAPILMALIDIR ?

Malign melanom tedavisi sonrası takip, hastalığın nüksetmesini erken saptamak ve uzun vadeli sağlık sorunlarını yönetmek için kritik önem taşır. İyileşme sonrası takip genellikle şu adımları içerir: Düzenli cilt muayeneleri, hastanın kendisi tarafından yapılan aylık cilt kontrolleri ve dermatolog tarafından yapılan 3-6 ayda bir gerçekleştirilen kapsamlı deri muayeneleri önemlidir. Bu muayeneler, yeni veya değişen cilt lezyonlarının erken saptanmasına yardımcı olur. Ayrıca, özellikle yüksek riskli hastalar için, PET, CT veya MR gibi görüntüleme testleri kullanılarak düzenli aralıklarla vücudun tamamının taranması önerilebilir. Bu taramalar, vücudun diğer bölgelerinde melanomun yeniden ortaya çıkıp çıkmadığını kontrol etmek için yapılır. Hastalar güneşe maruziyeti sınırlamak, yüksek koruma faktörlü güneş kremleri kullanmak ve risk faktörlerine dikkat etmek gibi koruyucu önlemleri de sürdürmelidir. Ayrıca tedavi sonrası dönemde duygusal ve psikolojik destek de önem taşır, çünkü kanser tedavisi ve iyileşme süreci zihinsel ve duygusal olarak zorlayıcı olabilir.