Gastrointestinal Stromal Kanser

21.03.2024

GASTROİNTESTİNAL STROMAL TÜMÖR TANI VE TEDAVİSİ

Gastrointestinal stromal tümör (GİST) mide bağırsak hattının destek ve kas dokularından kaynaklanan nadiren görülen bir tümör türüdür. Çoğunlukla mide ve ince bağırsakta ortaya çıksa da, yemek borusundan anüse kadar gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde gelişebilir. GİST’ler genellikle c-KİT veya PDGFRA gen mutasyonları ile ilişkilidir. Bu mutasyonlar hücrelerin kontrolsüz şekilde büyümesine ve çoğalmasına yol açar. GİST'lerin önemi genellikle belirgin semptomlar göstermeden büyüyebilmeleri ve bazen geç teşhis edilmeleridir. Erken teşhis ve tedavi hastalığın yayılmasını önleme ve sağ kalım oranlarını artırma açısından hayati öneme sahiptir. Tedavi genellikle cerrahi ile başlar, ancak ileri veya metastatik durumlarda hedefe yönelik terapiler gerekebilir.

RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) nadir görülen kanserler olduğundan, bu tür tümörlerin kesin risk faktörleri tam olarak belirlenmemiştir. Ancak mevcut bilgilere dayanarak, bazı faktörlerin GİST gelişim riskini artırabileceği düşünülmektedir:

Genetik Faktörler: GİST'lerin çoğu c-KIT veya PDGFRA genlerindeki mutasyonlar nedeniyle oluşur. Bazı ailelerde bu genlerle ilişkili kalıtsal sendromlar görülebilir.

Yaş: GİST'ler genellikle 50 yaş ve üzerindeki kişilerde daha sık görülür. Yaşın artması, bu tür tümörlerin gelişme riskini artırabilir.

Cinsiyet: Bazı çalışmalarda, erkeklerin GİST geliştirme olasılığının kadınlardan biraz daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir.

Etnik Köken: Bazı etnik grupların GİST geliştirme riskinin daha yüksek olabileceği düşünülmektedir, ancak bu konuda kesin veriler henüz yetersizdir.

Önceki Gastrik Cerrahi Geçmişi: Mide ameliyatı geçirmiş kişilerde, GİST gelişme riskinin artmış olabileceği bazı çalışmalarda belirtilmiştir.

Bazı Sendromlar: Nadir görülen bazı genetik sendromlar, örneğin Neurofibromatosis Tip 1 (NF1), GİST gelişme riskini artırabilir.

Çevresel Faktörler: GİST'lerin gelişiminde çevresel faktörlerin rolü konusunda net veriler bulunmamaktadır, ancak diğer kanser türlerinde olduğu gibi, genel sağlık ve yaşam tarzı faktörleri bir dereceye kadar etkili olabilir.

Bu risk faktörleri GİST gelişimi için mutlak bir neden oluşturmadığını unutmamak önemlidir. Bir veya birden fazla risk faktörüne sahip olmak, mutlaka GİST gelişeceği anlamına gelmez. Bu nedenle belirtiler veya endişeler varsa tıbbi bir değerlendirme yapılması önemlidir.

Resim 1. GİST sindirim sisteminde mide, ince bağırsaklar ve kolonda görülebilir.

NASIL OLUŞUR ?

Gastrointestinal stromal tümörlerin (GIST) gelişim mekanizmaları, genellikle spesifik genetik mutasyonlarla ilişkilendirilir. Bu tümörlerin çoğu, c-KIT veya PDGFRA genlerinde meydana gelen mutasyonlardan kaynaklanır. Bu genler normalde hücre büyümesi, farklılaşması ve hayatta kalması için gerekli sinyalleri düzenleyen proteinleri kodlar. Mutasyonlar sonucu, bu proteinler anormal şekilde aktive olur ve hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalmasına ve büyümesine yol açar. Bu süreç GİST'lerin karakteristik özelliği olan, kontrolsüz hücre bölünmesi ve tümör büyümesine neden olur. Bazı GİST vakalarında, bu iki gen dışında başka genetik değişiklikler de rol oynayabilir. Ancak tüm GİST'lerin yaklaşık %85'inde c-KIT veya PDGFRA gen mutasyonları bulunur. Bu mutasyonların varlığı, tümörün teşhisi ve tedavisinde önemli bir rol oynar, çünkü bu genetik değişikliklere hedef alan tedaviler mevcuttur. Bu nedenle GİST'lerin gelişim mekanizmalarını anlamak, hastalığın yönetimi ve tedavi stratejilerinin belirlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.

BELİRTİLERİ NELERDİR ?

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) genellikle belirti vermeyebilir ve çoğu zaman başka nedenlerle yapılan tetkikler sırasında tesadüfen keşfedilir. Ancak büyüklükleri ve yerleşim yerlerine bağlı olarak bazı belirtiler gösterebilirler. GİST’lerin yol açabileceği bazı yaygın bulgular şunlardır:

Karın Ağrısı veya Rahatsızlık: Tümör büyüdükçe, karın bölgesinde ağrı veya rahatsızlık hissi oluşabilir.

Kanama: GİST'ler mide veya bağırsak duvarına zarar verebilir ve bu da dışkıda kan (melena) veya kusmada kan görülmesine yol açabilir.

Anemi: Gizli kan kayıpları anemiye (kansızlık) neden olabilir, bu da yorgunluk, halsizlik ve soluk görünüm gibi belirtilere yol açar.

Kitle Hissi: Özellikle büyük tümörlerde, karında kitle veya şişlik hissedilebilir.

Bulantı ve Kusma: Tümör sindirim sistemi üzerinde baskı yaparak bulantı veya kusmaya neden olabilir.

İştahsızlık veya Kilo Kaybı: İleri GİST vakalarında, iştahsızlık ve açıklanamayan kilo kaybı görülebilir.

Bağırsak Tıkanıklığı: Tümör bağırsakta büyüdüğünde, tıkanıklığa ve bağırsak hareketlerinde değişikliklere neden olabilir.

GİST semptomları birçok başka duruma benzer olduğundan, bu belirtiler varsa mutlaka tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. Erken teşhis tedavi seçeneklerini ve sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir.

TANISI NASIL KONULUR?

Gastrointestinal stromal tümörlerin (GIST) tanısı, genellikle bir dizi tıbbi test ve prosedür kullanılarak konulur. Şüpheli semptomlar veya rutin taramalar sırasında bir anormallik fark edildiğinde, ilk adım genellikle görüntüleme testleri, örneğin bilgisayarlı tomografi (BT) taraması veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yapmaktır. Bu görüntüleme testleri, tümörün yerini, boyutunu ve çevre dokulara yayılıp yayılmadığını belirlemeye yardımcı olur. Kesin tanı genellikle biyopsi ile yapılır; burada, tümörden küçük bir doku örneği alınır ve mikroskop altında incelenir. Patolojik inceleme, tümörün GİST olup olmadığını ve eğer öyleyse, hangi tür olduğunu belirleyebilir. Ek olarak moleküler testler, c-KIT veya PDGFRA gibi genetik mutasyonların varlığını saptamak için kullanılabilir. Bu genetik testler, hastalığın teşhisinde ve tedavi planlamasında önemli bir rol oynar. GIST tanısı, klinik bulgular, görüntüleme test sonuçları, histolojik ve moleküler analizlerin bir kombinasyonuna dayanır ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

PATOLOJİK TİPLERİ NELERDİR?

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST), genellikle hücre tipine ve morfolojik özelliklerine göre farklı patolojik tiplere ayrılır. GİST'lerin patolojik sınıflandırılması, tümörün tedaviye yanıtını ve prognozunu anlamada önemlidir. İşte GİST'lerin ana patolojik tipleri:

Spindle Hücre Tipi: GİST'lerin en yaygın tipidir. Bu türde hücreler, uzun ve dar bir yapıya sahiptir ve genellikle kas dokusuna benzer.

Epiteloid Tip: Bu türde hücreler yuvarlak veya oval şekillidir ve epitel hücrelerine benzer. Epiteloid GİST'ler bazen spindle cell tiplere göre daha agresif olabilir.

Karışık Tip: Hem spindle cell hem de epithelioid hücre tiplerinin bir kombinasyonunu içerir. Bu tür her iki hücre tipinin morfolojik özelliklerini gösterir.

Pleomorfik Tip: Bu nadir bir tip olup, hücreler anormal ve değişken yapılar gösterir. Pleomorfik GİST'ler genellikle daha agresif bir davranış sergiler.

Bunun dışında bazı GİST'ler, hücrelerin büyüklüğü, şekli ve bölünme oranı gibi mikroskopik özelliklere göre de değerlendirilir. Mitotik sayım (belirli bir alandaki bölünme oranı) ve tümörün boyutu gibi faktörler, tümörün agresifliğini ve hastanın prognozunu belirlemede önemlidir. Patolojik tiplerin yanı sıra, moleküler genetik testler, özellikle c-KIT (CD117) ve PDGFRA (Platelet-Derived Growth Factor Receptor Alpha gen mutasyonlarının varlığı, GİST'lerin sınıflandırılmasında ve tedavi planlamasında önemli rol oynar. DOG1 (Discovered on GİST-1) adı verilen başka bir protein de, c-KIT negatif vakalarda GİST teşhisinde kullanılır. Her GİST vakası benzersizdir ve tümörün patolojik ve moleküler özelliklerine göre kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımları gerektirir.

Resim 2. GİST Sindirim sisteminde görülen yumuşak doku tümörlerininden (sarkom) biridir.

TÜMÖR EVRELEMESİ NASIL YAPILIR ?

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) için tümör evrelemesi, tümörün büyüklüğü, konumu, yayılımı ve mitotik aktivitesi gibi faktörlere dayanarak yapılır. Bu evreleme, hastalığın şiddetini değerlendirir ve tedavi planlamasında önemli bir rol oynar. İşte GİST lerde tümör evrelemesi yapılırken dikkate alınan ana faktörler:

Tümörün Boyutu: Tümörün çapı, evrelemeyi belirlemede önemli bir faktördür. Genellikle, tümör ne kadar büyükse, hastalığın evresi de o kadar ileri kabul edilir.

Mitotik Sayım: Tümör doku örneklerinde belirli bir mikroskopik alan içinde görülen mitoz (hücre bölünmesi) sayısı. Mitotik sayım, tümörün ne kadar hızlı büyüdüğünün bir göstergesidir ve yüksek mitotik sayım, daha agresif bir hastalığa işaret eder.

Tümörün Yeri: Tümörün gastrointestinal sistem içindeki konumu da evrelemeyi etkileyebilir. Bazı bölgelerdeki tümörler daha yüksek risk taşıyabilir.

Yayılım: Tümörün çevre dokulara veya organlara yayılıp yayılmadığı ve lenf nodlarına veya uzak organlara (karaciğer, akciğer gibi) metastaz yapmış olup olmadığı da evrelemeyi etkiler.

Tümörün Radyolojik Özellikleri: Görüntüleme testleri (BT, MRI gibi), tümörün karakteristiğini ve çevre dokulara etkisini değerlendirmede kullanılır.

Tümör evrelemesi, genellikle American Joint Committee on Cancer (AJCC) tarafından geliştirilen TNM (Tümör, Nodül, Metastaz) sınıflandırma sistemi kullanılarak yapılır. Bu sisteme göre, tümörün boyutu (T), yakındaki lenf nodlarına yayılımı (N) ve uzak organlara metastaz durumu (M) değerlendirilir. GIST lerdeki tümör evrelemesi, hastalığın seyri hakkında bilgi verir ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde yardımcı olur. Bu evreleme sonuçları, hastaya özel tedavi planlamasının temelini oluşturur ve prognoz hakkında önemli bilgiler sunar.

EVRELERE GÖRE TEDAVİ NASIL YAPILIR?

Gastrointestinal stromal tümörlerin (GİST) tedavisi, tümörün evresine, hastanın genel sağlık durumuna ve diğer özelliklere göre belirlenir.

GİST lerin evrelerine göre genel tedavi yaklaşımları:

Erken Evre GİST (Küçük ve lokal Tümörler):

Cerrahi: Erken evre GİST ler genellikle cerrahi ile tedavi edilir. Amacı tümörü ve çevresindeki sağlıklı dokuyu tamamen çıkarmaktır. Eğer tümör başarılı bir şekilde çıkarılırsa, ek tedaviye gerek olmayabilir.

Takip: Cerrahi sonrası düzenli takip, tümörün tekrarlamasını veya yayılmasını erken saptamak için önemlidir.

Lokal İleri Evre GİST (Büyük veya Yayılmış Tümörler):

Hedefe Yönelik Terapi: İleri evre GİST lerde, c-KIT veya PDGFRA gen mutasyonlarını hedef alan ilaçlar (örneğin, imatinib) kullanılır. Bu ilaçlar, tümör hücrelerinin büyümesini ve yayılmasını engelleyerek tedaviye yardımcı olur.

Cerrahi: Eğer tümör küçülürse veya yayılımı kontrol altına alınırsa, cerrahi müdahale mümkün olabilir.

Metastatik GİST (Uzak Organlara Yayılan Tümörler):

Hedefe Yönelik Terapi: Metastatik GİST lerde de hedefe yönelik terapiler, tedavinin temelini oluşturur. İmatinib gibi ilaçlar, metastatik hastalığın yönetiminde yaygın olarak kullanılır.

Cerrahi: Bazı durumlarda, metastaz yapan tümörlerin cerrahi olarak çıkarılması mümkün olabilir, ancak bu genellikle hastalığın genel durumuna ve tümörün yerleşim yerine bağlıdır.

GİST tedavisi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve onkologlar, cerrahlar, ve radyologlar yakın işbirliği içinde olmasını gerektirir. Her hasta için tedavi planı, hastanın bireysel ihtiyaçlarına ve tümörün özelliklerine göre özelleştirilir. Tedavi sürecinde düzenli takip ve değerlendirme, tedavi planlamasının önemli bir parçasıdır.

Resim 3. GİST sindirim sisteminde geliştiği bölgeye göre karın ağrısı, bulantı, kusma ve karında şişkinlik gibi şikayetlere yol açabilir.

TEDAVİDE KULLANILAN SİSTEMİK İLAÇLAR NELERDİR?

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar ve tedavi yöntemleri şunlardır:

Hedefe Yönelik Tedaviler (Akıllı İlaçlar):

İmatinib: c-KİT ve PDGFRA gen mutasyonlarını hedef alır, GİST tedavisinde ilk seçenek tedavidir.

Sunitinib : İmatinibe dirençli veya ileri evre GİST lerde kullanılır.

Regorafenib: Daha önce imatinib ve sunitinib tedavilerine direnç gösteren GİST lerde kullanılır.

Kemoterapi:

GİST tedavisinde geleneksel kemoterapi ilaçlarının etkinliği sınırlıdır ve genellikle hedefe yönelik tedavilere dirençli veya ileri evre vakalarda düşünülür.

İmmünoterapiler:

İmmünoterapi, GİST tedavisinde henüz standart bir yaklaşım değildir, ancak klinik araştırmalar ve denemeler bu alanda devam etmektedir. İmmünoterapinin etkinliği ve güvenliği hâlâ değerlendirilmektedir.

Bu tedavilerin her biri, tümörün genetik özelliklerine, hastanın genel sağlık durumuna ve hastalığın evresine göre özelleştirilir. Ayrıca, tedavi sırasında ve sonrasında yan etkilerin yönetimi de önemlidir. GİST tedavisinde en etkili sonuçlar genellikle, multidisipliner bir yaklaşımla, hastanın bireysel durumuna uygun olarak belirlenen tedavi kombinasyonlarıyla elde edilir. Tedavi sürecinin her aşamasında, hastaların yakın tıbbi takibi ve destekleyici bakım önem taşır.

İYİLEŞME SONRASI TAKIP NASIL YAPILMALIDIR ?

Gastrointestinal stromal tümörler (GIST) tedavisinden sonra yapılan takip, hastalığın tekrarlamasını erken saptamak ve hastanın genel sağlık durumunu izlemek için hayati önem taşır. İyileşme sonrası takip genellikle şunları içerir:

Düzenli Fiziksel Muayeneler ve Tıbbi Değerlendirmeler: Hastanın genel sağlık durumunun değerlendirilmesi ve olası semptomların gözlemlenmesi için düzenli doktor ziyaretleri yapılır.

Görüntüleme Testleri: Bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi görüntüleme testleri, tümörün yeniden ortaya çıkıp çıkmadığını kontrol etmek için periyodik olarak yapılır.

Kan Testleri: Bazı durumlarda, tümör markerları veya diğer ilgili kan değerlerinin takibi yapılabilir.

Hedefe Yönelik Terapiye Devam: Bazı hastalar, tümörün tekrarlamasını önlemek için hedefe yönelik tedaviye (örneğin, imatinib) devam edebilir. Bu durumda, ilaç tedavisine bağlı yan etkilerin izlenmesi ve yönetilmesi de gerekir.

Yaşam Tarzı ve Diyet Değişiklikleri: Sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz ve diğer yaşam tarzı değişiklikleri, genel sağlık durumunu iyileştirmeye ve potansiyel tekrarlama riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Takip planı, hastanın bireysel ihtiyaçlarına, tedavi türüne ve tümörün özelliklerine göre özelleştirilir. Takip sıklığı ve içeriği, hastalığın evresi, tedaviye yanıt ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişebilir. Bu süreçte hastaların, herhangi bir yeni semptom veya endişe durumunda derhal tıbbi yardım alması önemlidir. GIST tedavisinde erken teşhis ve müdahale, sağ kalım oranlarını ve yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabilir.